Vergoeding van prothesen.

Over het algemeen geldt dat een basisprothese wordt vergoed vanuit de basisverzekering. De orthopedisch instrumentmaker krijgt van jouw zorgverzekeraar een vast bedragen waarvoor hij prothese met de geschikte protheseonderdelen voor jouw samenstelt. Een verwijsbrief van een medisch specialist is hiervoor nodig en de prothese moet bedoeld zijn voor langdurig gebruik.

In sommige gevallen is, naast een voorschrift van de medisch specialist, ook vooraf toestemming van je zorgverzekeraar nodig. Dit is verschillend per zorgverzekeraar, meer informatie kan je terugvinden in je polisvoorwaarden.

Ook al wordt jouw hulpmiddel door de zorgverzekeraar vergoed, kan het zijn dat de kosten ten laste komen van je eigen risico. Het eigen risico is een wettelijk bepaald jaarbedrag dat voor iedereen gelijk is. Voor 2026 is het laagste eigen risico vastgesteld op € 385,-. Dit bedrag is gelijk aan vorig jaar. Voor kinderen tot 18 jaar geldt geen eigen risico.

Bij sommige verzekeraars kun je jouw eigen risico in termijnen betalen. Of dat in jouw geval ook geldt, kun je navragen bij jouw zorgverzekeraar.

Het vergoedingsbedrag is afhankelijk van de door u gekozen zorgpolis. Soms is het interessant om een bijkomende aanvullende verzekering af te sluiten voor extra voorzieningen. Er zijn aanvullende verzekeringen waarbij de eigen bijdrage volledig of gedeeltelijk wordt vergoed.

In Nederland worden sportprothesen en cosmetische prothesen over het algemeen niet vergoed door de basis verzekering. Dit komt omdat deze prothesen helaas vaak niet medisch noodzakelijk worden geacht. Een goede motivatie kan helpen bij een mogelijke vergoeding. De organisatie Uniek Sporten helpt bij de aanvraag van de vergoeding van een sportprothese via je gemeente. Lees hieronder meer over deze procedure!

Jouw activiteitsniveau is doorgaans een van de belangrijkste factoren die bepalen welke prothese-onderdelen de orthopedisch instrumentmaker zal adviseren om te verwerken in je prothese.

Bij een lager mobiliteitsniveau kom je in aanmerking voor vergoeding van een prothese die aan jouw behoeften voldoet, maar krijg je mogelijk geen vergoeding voor geavanceerdere functies.

Bij een hoger mobiliteitsniveau kan je wel in aanmerking voor een geavanceerdere prothese.

Veranderende activiteitenniveaus: naarmate je in de loop van de tijd jouw mobiliteit terugkrijgt, verandert ook je prothese. Daarom zal er in Nederland vaak een basic prothese vergoed worden als eerste prothese, en komt men later pas in aanmerking voor een microprocessorgestuurde prothese (MPK).

Na een motorongeluk in 2017 verloor Erwin beide onderbenen. Na een jarenlange juridische strijd dwong hij zijn zorgverzekeraar via de rechter om zijn hoogtechnologische Genium-prothesen te vergoeden, door zelf aan te tonen dat deze hem kwaliteit van leven geven. Lees zijn volledige verhaal op Movao.

Op zijn 25ste werd bij Karim een zeldzame kwaadaardige tumor ontdekt in zijn voet, waarna zijn onderbeen geamputeerd moest worden. Na een intensieve revalidatie pakte hij zijn leven grotendeels weer op, maar vrijuit sporten lukte niet met zijn dagelijkse prothese. Via Uniek Sporten, een gemeentelijke subsidie en een eigen bijdrage slaagde hij erin een sportprothese op maat aan te schaffen. Daarmee kan Karim nu weer volop voetballen, fitnessen en hardlopen — en heeft hij zijn vrijheid terug. Lees zijn volledig verhaal op Movao.

Een verwijsbrief is een document dat door een huisarts of specialist wordt opgemaakt om je door te verwijzen naar een andere zorgverlener. Het belang van een verwijsbrief:

- Vergoeding

Een verwijsbrief is noodzakelijk voor vergoeding van de kosten door je zorgverzekeraar. Zonder deze brief kunnen de kosten voor een orthopedisch hulpmiddel voor eigen rekening komen.

- Informatieoverdracht

De verwijsbrief biedt belangrijke informatie over jouw medische voorgeschiedenis en klachten. Dit stelt de orthopedisch instrumentmaker in staat om de meest geschikte orthopedische oplossingen voor jouw aan te bieden.

Bezorg de verwijsbrief aan jouw orthopedisch instrumentmaker:

- De meeste verwijsbrieven worden tegenwoordig verzonden via digitale systemen zoals ZorgDomein, dit versnelt de doorverwijzing en zorgt ervoor dat men snel aan de slag kunnen met jouw behandeling.

- Soms kan de verwijsbrief ook per e-mail verzonden worden.

- Fysiek: In sommige gevallen kan de verwijsbrief per post worden verstuurd of kan je de verwijsbrief zelf meenemen naar de afspraak met je orthopedisch adviseur.

Bespreek vervolgens duidelijk je verwachten en behoeften met je orthopedisch instrumentmaker. Hij/zij zal vanuit zijn expertise advies geven. Samen komen jullie tot een passende oplossing.

In Nederland werken de zorgverzekeraar meestal met clusterprijzen. Dit wil zeggen dat de orthopedisch instrumentmaker een vast bedrag krijgt voor een aantal jaar waarmee er een prothese kan gemaakt worden, inclusief herstellingen en onderhoud voor de komende jaren.

Jouw orthopedisch adviseur vraagt na bij je zorgverzekering wat de hoogte is van deze clusterprijs en berekent of de gekozen onderdelen binnen deze clusterprijs vallen.

Is dit niet het geval? Ga dan zelf ten raadde bij je zorgverzekeraar en kom zelf in actie.

Als jouw aanvraag wordt afgewezen door je zorgverzekeraar, geef dan niet meteen op! De prothese die je krijgt heeft grote gevolgen voor je kwaliteit van leven, dus het is belangrijk om de geschikte prothese te hebben.

Dat betekent dat je mogelijk een extra motivatie zal moeten schrijven om uit te leggen waarom de gewenste prothese zo belangrijk voor je is. Neem rechtstreeks contact op met je zorgverzekeraar om te weten te komen welke informatie je moet aanleveren, zoals medische verklaringen van je prothesemaker en andere zorgverleners.

Laat je niet ontmoedigen als je extra stappen moet ondernemen om de prothese te krijgen die je wilt.