Bei Privatversicherten kommt es einzig und allein darauf an, welcher Versicherungstarif ihrem Vertrag zugrunde liegt.

Die Praxis zeigt jedoch, dass diese Hilfsmittel von den Kostenträgern durchaus abgelehnt werden. Ein Grund dafür ist, dass z. B. kein Funktionszugewinn zu erwarten oder das Hilfsmittel zu teuer ist. Im Falle einer Ablehnung kann der Versicherte Rechtsmittel einlegen. Zunächst in Form eines Widerspruchs und anschließend in Form einer Klage vor dem Sozialgericht.

Das Gesetz sagt, dass Leistungen der Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sollen. Ausreichend ist dasjenige, welches Ihre verloren gegangene Körperfunktion wieder herstellt. Man muss sich nicht auf eine Behelfslösung einlassen. Außerdem ist der Stand der Medizintechnik zu berücksichtigen.

Die gesetzliche Krankenversicherung kann vor Erbringungen von Leistungen eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) einholen, um die Erforderlichkeit des Hilfsmittels zu prüfen.

Hilfsmittel sind sachliche, medizinische Leistungen wie z. B. Prothesen, Orthesen, Bandagen, Rollstühle (§33 SGB V). Nicht zu verwechseln mit Heilmitteln, bei denen es sich um persönlich erbrachte medizinische Leistungen handelt wie z. B. Physiotherapie, Sprachtherapie (§32 SGB V).

Hilfsmittel sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Basis ist der Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse. Die Leistungen müssen nach §2 SGB V dem aktuellen Stand der Technik entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

Eine eindeutige Verordnung eines Hilfsmittels für Patienten wird definiert über die Angabe:

• des Produktnamens

• der Indikation

• der 10-stelligen kassenüblichen Hilfsmittelnummer*

• Zuzahlung

* Hat ein Produkt keine Hilfsmittelnummer, ist es nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG ist das Hilfsmittelverzeichnis jedoch nicht als Positivliste anzusehen. Es dient lediglich als eine unverbindliche Auslegungs- und Orientierungshilfe. Eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kann somit nicht mit der Argumentation erfolgen, dass das Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist.

Patienten müssen nach Vollendung des 18. Lebensjahres 10 % bei Verordnungen von Hilfsmitteln wie Bandagen und Orthesen zuzahlen, maximal jedoch 10,– Euro, minimal 5,– Euro pro Verordnung. Ausgenommen sind Härtefälle nach §61 SGB V.

Bevor eine ärztliche Verordnung ausgestellt wird, sollte eine Beratung durch ein Sanitätshaus erfolgen.

Hilfsmittel unterliegen keiner Budgetierung. Ausgleichszahlungen an die Krankenversicherung sind ausgeschlossen, weil die Krankenkassen gemäß dem Grundsatz der Leistungserbringung auf Antrag Verordnungen genehmigen (§19 SGB IV). Gemäß §12 SGB V müssen Hilfsmittel wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot findet lediglich dann Anwendung, wenn zwei funktionell gleichwertige Produkte mit einander verglichen werden.