Nous sommes heureux d’annoncer qu’à compter du 5 août 2025, la prise Varos (5A60) et la doublure Varos (6Y200) ont été approuvées par l’entrepreneur en tarification, analyse des données et codage (PDAC) avec les codes HCPCS approuvés suivants: L5783 et L5673 pour la facturation des quatre entrepreneurs administratifs de l’assurance-maladie d’équipement médical durable (DME MAC).

Qu’est-ce que cela signifie?

À la lumière de cet examen et de l’application de la politique sur les CMA du DME, le(s) code(s) de HCPCS indiqué(s) ci-dessous devrait être utilisé(s) lors de la facturation des CMA du DME :

Définitif:

• L5321 au-dessus du genou, embout moulé, extrémité ouverte, pied SACH, système endosquelettique, genou à axe unique

• L5950 adjonction, système endosquelettique, au-dessus du genou, matériau ultra-léger (titane, fibre de carbone ou équivalent)

• L5783 ajout au membre inférieur, réglable par l’utilisateur, mécanique, système de gestion du volume résiduel du membre

• L5649 adjonction au membre inférieur, confinement ischial/étroit M-L

• L5671 Ajout à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou Mécanisme de verrouillage de la suspension (navette, cordon ou équivalent), à l’exclusion de la douille

• (manchon) L5673 adjonction à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou, fabrication sur mesure à partir d’un moule existant ou préfabriqué, insert pour douille, gel de silicone, élastomère ou équivalent, pour utilisation avec système de verrouillage

Préparatoire:

• L5590 préparatoire, au-dessus du genou − désarticulation du genou Douille ischiale, système non alignable, pylône sans couvercle, pied SACH, douille laminée, moulée sur le modèle

• L5950 adjonction, système endosquelettique, au-dessus du genou, matériau ultra-léger (titane, fibre de carbone ou équivalent)

• L5783 ajout au membre inférieur, réglable par l’utilisateur, mécanique, système de gestion du volume résiduel du membre

• L5649 adjonction au membre inférieur, confinement ischial/étroit M-L

• L5671 Ajout à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou Mécanisme de verrouillage de la suspension (navette, cordon ou équivalent), à l’exclusion de la douille

• (manchon) L5673 adjonction à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou, fabrication sur mesure à partir d’un moule existant ou préfabriqué, insert pour douille, gel de silicone, élastomère ou équivalent, pour utilisation avec système de verrouillage

Remplacement:

• L5701 prothèse, emboîtement, au-dessus du genou/désarticulation du genou, y compris la plaque de fixation, moulée sur le modèle du patient

• L5950 adjonction, système endosquelettique, au-dessus du genou, matériau ultra-léger (titane, fibre de carbone ou équivalent)

• L5783 ajout au membre inférieur, réglable par l’utilisateur, mécanique, système de gestion du volume résiduel du membre

• L5649 adjonction au membre inférieur, confinement ischial/étroit M-L

• L5671 Ajout à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou Mécanisme de verrouillage de la suspension (navette, cordon ou équivalent), à l’exclusion de la douille

• (manchon) L5673 adjonction à l’extrémité inférieure, sous le genou/au-dessus du genou, fabrication sur mesure à partir d’un moule existant ou préfabriqué, insert pour douille, gel de silicone, élastomère ou équivalent, pour utilisation avec système de verrouillage

Nous vous invitons à vous référer à la lettre de justification et à communiquer avec notre équipe de remboursement (reimbursement911@ottobock.com ou +1 (800) 328-4058) si vous avez des questions ou si vous recherchez une aide supplémentaire concernant le financement de ces appareils.

Une nouvelle ère dans les prothèses des membres supérieurs commence officiellement aujourd’hui.

Depuis le 1er avril 2025, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont approuvé un code de remboursement dédié – L6700 – pour les systèmes de contrôle de reconnaissance de mouvements utilisés dans les prothèses myoélectriques. Cette décision tant attendue fixe un barème de frais national moyen de 28 931,56 $ et marque un moment historique pour les cliniciens, les patients et l’évolution de la technologie des membres supérieurs.

Pour les fournisseurs, ce changement simplifie et renforce la voie vers la fourniture de solutions de pointe comme Myo Plus d’Ottobock.

Qu’est-ce que la reconnaissance de motifs?

La technologie de reconnaissance de formes permet aux utilisateurs de contrôler une prothèse myoélectrique à l’aide de signaux musculaires intuitifs et individualisés. Au lieu de compter sur la commutation de mode traditionnelle, les utilisateurs entraînent le système à reconnaître les mouvements naturels des membres fantômes et à les affecter directement à des fonctions spécifiques de la prothèse, ce qui rend les mouvements plus rapides, plus réactifs et plus naturels.

Pourquoi L6700 est important

Jusqu’à présent, la reconnaissance des mouvements manquait d’un code HCPCS spécifique, ce qui complique souvent la documentation et le remboursement. L’approbation du L6700 représente une reconnaissance officielle de la valeur clinique et des capacités uniques de cette technologie. C’est également un catalyseur essentiel pour élargir l’accès aux systèmes de nouvelle génération comme Myo Plus.

Rencontrez Myo Plus: La précision repensée

Myo Plus est le système avancé de reconnaissance de mouvements d’Ottobock, conçu pour donner aux utilisateurs plus de contrôle, plus de confiance et moins de stress cognitif lors de l’utilisation de leur prothèse. Avec Myo Plus, les utilisateurs bénéficient de:

• Contrôle Intuitif: En liant les mouvements naturels des membres fantômes aux fonctions de la prothèse, les utilisateurs réduisent leur charge cognitive et améliorent l’utilisation quotidienne.

• Accès Direct et Transparent: La commutation entre les patrons de prise est instantanée et ne nécessite aucune intervention externe, ce qui facilite le multitâche et les réactions rapides.

• Contrôle Proportionnel Amélioré: Les utilisateurs définissent leurs propres signaux myoélectriques, permettant un contrôle précis sur la vitesse, la force de préhension et le mouvement des doigts.

Donner aux cliniciens les moyens de diriger grâce à l’innovation

Nous savons qu’avec chaque nouvelle mise à jour du codage vient une courbe d’apprentissage. Pour soutenir vos équipes cliniques et de remboursement, Ottobock a développé un guide de remboursement dédié afin de vous aider à justifier la nécessité médicale et à assurer un processus d’autorisation plus fluide. Contactez l’équipe dédiée à reimbursement911@ottobock.com pour recevoir le guide! Vous pouvez également visionner notre dernier webinaire Experts OnDemand qui aborde ce sujet sur la plateforme MyLearning d’Ottobock. Nous offrons également un soutien pratique de la part de nos spécialistes des ventes de membres supérieurs, qui peuvent vous aider à déterminer votre candidature et vous aider avec des démonstrations ou des essais. Contactez-nous à l’adresse suivante: upperlimbsales@ottobock.com Que vous cherchiez à adapter votre premier patient Myo Plus ou que vous soyez prêt à élargir vos offres, c’est maintenant le moment. Avec des voies de remboursement plus claires que jamais, vous pouvez emmener vos patients dans un nouveau monde de la technologie des membres supérieurs, où le contrôle semble naturel et les possibilités sont infinies.

• Explorez Myo Plus: upperlimbsales@ottobock.com pour en savoir plus.

• Communiquez avec upperlimbsales@ottobock.com pour en savoir plus.

• Contactez-nous pour obtenir de l’aide: reimbursement911@ottobock.com

19 juillet 2024 – Austin, TX – Medicare annonce officiellement des changements à l’écran LCD qui étendent l’accès aux genoux contrôlés par microprocesseur (MPK) pour les utilisateurs à mobilité réduite, un groupe souvent négligé en tant qu’utilisateurs de cette technologie révolutionnaire. Ottobock a été la force motrice derrière l’extension de la couverture Medicare des MPK pour les patients à mobilité réduite, ouvrant la voie avec deux décennies de recherche et de plaidoyer. En tant que plus grand fabricant mondial de prothèses et d’orthèses, Ottobock est fier de poursuivre son engagement indéfectible à améliorer l’accès aux technologies de prothèse avancées pour les communautés de patients mal desservies.

En 2005, Ottobock a lancé la première étude clinique impliquant des patients d’un groupe d’utilisateurs à faible mobilité utilisant des MPK, ce qui a donné lieu à deux publications clés. Malgré les premières données probantes, ce n’est qu’en 2014 que le Dr Andreas Kannenberg a publié la première revue systématique de cinq études MPK impliquant des patients à mobilité réduite. Cependant, cela n’était pas encore suffisant pour influencer le régime d’assurance-maladie à l’époque. Sans se décourager, Ottobock a continué de financer plus de 80 % des études subséquentes, renforçant ainsi son dévouement à cette recherche essentielle.

En 2021, les efforts cumulatifs ont porté leurs fruits lorsque le Dr Kannenberg et le Dr Andreas Hahn, vice-président de la recherche clinique et des services chez Ottobock, ont publié une autre revue systématique exhaustive portant sur 704 patients dans 15 publications et 13 essais cliniques. Ce travail scientifique rigoureux a abouti à la demande de révision de l’ACL d’Ottobock en mars 2022. Cette demande a mené à la révision actuelle de l’ACL pour les prothèses des membres inférieurs, qui, une fois finalisée, élargit la couverture de l’assurance-maladie des MPK à une toute nouvelle catégorie de patients qui répondent à certaines conditions.

"Le cheminement vers l’élargissement de la couverture Medicare pour les genoux avec microprocesseurs à ce groupe de patients a été long et difficile, mais extrêmement gratifiant. Nos recherches approfondies et nos essais cliniques ont constamment démontré l’impact profond que la technologie de prothèse de pointe peut avoir sur les personnes à mobilité réduite," a déclaré le Dr Andreas Kannenberg, directeur médical exécutif d’Ottobock North America. "Cette expansion témoigne non seulement du travail acharné et du dévouement de notre équipe chez Ottobock, mais elle souligne également l’importance de l’innovation et de la pratique fondée sur des données probantes dans la transformation des soins de santé et l’amélioration des résultats pour les patients. Nous sommes impatients de poursuivre nos efforts pour faire en sorte que chaque patient, quel que soit son niveau de mobilité, ait accès aux meilleurs soins possibles."

Que signifient les changements de l’écran LCD?

Ces changements apportés par la SMC à l’assurance-maladie entreront en vigueur le 1er septembre 2024. Les nouvelles lignes directrices élargissent l’accès aux prothèses de genou perfectionnées pour un plus grand nombre de patients, ce qui garantit l’accès à une meilleure technologie. Les changements comprennent également des exigences précises pour le traitement des slogans afin d’améliorer l’exactitude et les soins aux patients en permettant l’accès à des prothèses de pointe et en rationalisant le processus de traitement des slogans. Il n’y a pas eu de changements pertinents par rapport à l’ACV proposée, les critères de couverture demeurent inchangés. Cependant, dans l’article de politique connexe, les CMA DME ont adopté une clarification des critères pour les niveaux K qui avait été proposée par un groupe de travail interagence en 2017. Dans l’ensemble, il sera plus facile pour les prothésistes de qualifier les patients avec des critères cliniques acceptés et publiés.

Kenevo : Le seul MPK conçu spécifiquement pour les utilisateurs à faible mobilité

Conformément à la mission d’Ottobock d’aider les gens à maintenir et à retrouver leur liberté de mouvement, le fabricant mondial a vu la nécessité de soutenir la population croissante de patients à mobilité réduite. Ottobock a développé le premier et le seul MPK spécialement conçu pour ce groupe de patients. Avec un accent particulier sur la sécurité, la stabilité et la confiance, le Kenevo ne ressemble à aucune autre articulation du genou sur le marché aujourd’hui. Avec cette décision Medicare, plus de patients que jamais auront accès à ce produit révolutionnaire.

Le 18 juillet 2024, Medicare a publié le document intitulé Détermination de la couverture locale des prothèses des membres inférieurs (LCD) et l’article de politique qui l’accompagne. Ces changements marquent une avancée significative dans le domaine des soins prothétiques, en particulier pour les prothésistes et orthésistes certifiés (CPO) qui travaillent avec les assureurs pour obtenir des solutions prothétiques avancées pour leurs patients. Cet article décrit les principales mises à jour et explique leur importance pour votre pratique, en particulier en ce qui concerne les caractéristiques fonctionnelles.

Ces mises à jour entreront en vigueur le 1er septembre, alors parlons de ce à quoi vous attendre!

Changements de critères clés pour l’affichage à cristaux liquides

L’ACV révisé introduit de nouvelles voies d’accès pour certains amputés transfémoraux K2 aux pieds prothétiques et aux genoux K3. Les critères d’admissibilité sont divisés en deux niveaux:

Critères Initiaux

• Le clinicien doit évaluer et déterminer le niveau fonctionnel du patient.

• Le dossier médical doit justifier clairement le choix d’un genou K3, en expliquant en détail comment il améliorera l’état de santé fonctionnel du patient et l’aidera à accomplir ses activités de la vie quotidienne (AVQ).

• Le clinicien doit également fournir des documents expliquant pourquoi les genoux K2 moins sophistiqués ne conviennent pas aux besoins spécifiques du patient.

Critères supplémentaires pour les genoux commandés par microprocesseur (MPK):

• La MPK doit être indiquée pour les patients de niveau fonctionnel (K2).

• Il doit inclure une fonctionnalité de protection contre les trébuchements ou une technologie comparable.

• Le patient doit être capable de comprendre les alertes d’erreur ou les alarmes et d’y réagir.

• Le patient doit être en mesure de gérer la charge quotidienne de l’appareil.

Remarque: Si ces critères sont respectés, un patient K2 peut également être admissible à un pied K3, si cela est nécessaire pour « l’utilisation sécuritaire et appropriée » de la prothèse du genou.

Mises à jour des articles de politique

L’article de politique mis à jour améliore la clarté en fournissant des caractéristiques détaillées associées à chaque niveau fonctionnel (niveau K). Il insiste sur la nécessité d’une documentation spécifique dans le dossier médical, en particulier en ce qui concerne la façon dont un genou K3 améliorera les AVC du patient. En outre, les notes des prothésistes et des orthésistes sont officiellement reconnues comme faisant partie du dossier médical, ce qui souligne l’importance d’une documentation complète.

Conséquences pour les CPO

• Accès élargi aux prothèses avancées: L’ACL mis à jour vous permet d’offrir les genoux et les pieds K3 à un plus grand nombre de patients transfémoraux de l’assurance-maladie K2. Cet élargissement vous permet de fournir des solutions de prothèses plus personnalisées et plus efficaces qui améliorent la mobilité et la stabilité des patients.

• Importance d’une documentation détaillée: Afin d’assurer le respect des nouvelles lignes directrices, il est essentiel que vos notes cliniques abordent à fond tous les critères pertinents. On s’attend à ce que les CMA du DME examinent ces slogans de près, alors assurez-vous que votre documentation est précise et complète.

• Comprendre les indications du fabricant: L’ACPE ne vérifiera pas quelles CMP conviennent aux patients K2; cette responsabilité incombe aux cliniciens selon les indications du fabricant. Par conséquent, il est essentiel de s’assurer que la CMP que vous choisissez répond aux critères requis.

• Préparation de la mise en oeuvre: L’article mis à jour de l’ACV et de la politique entrera en vigueur le 1er septembre 2024. Assurez-vous de vous familiariser avec la nouvelle section « Modificateurs » et d’intégrer ces mises à jour dans tous les futurs slogans relatifs aux prothèses.

Remboursement Ressources pour vous aider

Ottobock est là pour vous fournir les outils nécessaires à un processus de remboursement réussi pour le genou avec microprocesseur Kenevo ou C-Leg. Grâce aux derniers changements apportés à l’écran LCD par l’assurance-maladie, ces MPK sont couverts plus largement, mais il faudra une documentation plus détaillée dans le processus de remboursement. Notre équipe est là et prête à vous aider. Communiquez avec nous si vous avez des questions ou si vous avez besoin d’aide.

Chez Ottobock, notre mission est d’aider les gens à maintenir et à retrouver leur liberté de mouvement. Notre engagement comprend la défense que les personnes ayant une perte de membre ou une différence de membre aient accès aux prothèses les plus sécuritaires et les plus appropriées, selon les recommandations de leur clinicien.

En guise de témoignage de cet engagement, nous sommes heureux de partager des nouvelles intéressantes. Le 18 janvier, les CMA DME ont annoncé qu’ils proposaient des changements à la détermination de la couverture locale (CLD) de Medicare pour les prothèses des membres inférieurs, y compris la couverture de la CMP pour les patients atteints de K2. Cette décision découle directement d’une demande de révision de la CLD déposée par Ottobock auprès des CMA DME le 31 mars 2022. Nous avons commencé à travailler sur ce changement de politique en 2005 avec le lancement de la toute première étude sur la CLM chez les patients atteints de K2. Au fil des ans, Ottobock a commandé et appuyé un total de 11 études cliniques, qui ont donné lieu à 13 publications évaluées par des pairs, à deux revues systématiques évaluées par des pairs – y compris une méta-analyse des résultats d’études portant sur 704 patients qui ont tous démontré les avantages de la technologie MPK pour les patients de K2. Sans cet ensemble de données probantes rassemblées par Ottobock, ce changement positif de politique n’aurait pas été possible.

Noridian a créé une liste de contrôle de la documentation et une liste de contrôle du clinicien pour les orthèses des membres supérieurs. Ces listes de contrôle ont été créées pour aider les fournisseurs et les cliniciens à comprendre les exigences relatives aux orthèses des membres supérieurs lors de la fourniture et de la facturation des orthèses. Bien qu’il n’y ait pas de ligne directrice sur la détermination de la couverture locale (LCD) pour les orthèses des membres supérieurs, on rappelle aux fournisseurs qu’ils doivent quand même se conformer aux exigences normalisées en matière de documentation pour toutes les demandes de paiement soumises aux CMA de la couverture locale lorsqu’ils documentent la nécessité médicale de leurs patients.

Ressources:

1. Exigences normalisées en matière de documentation pour tous les slogans soumis aux CEMD

2. Liste de contrôle de la documentation pour les orthèses du membre supérieur

3. Liste de contrôle du clinicien pour les orthèses des membres supérieurs

Une ACV est une décision prise par un entrepreneur administratif de l’assurance-maladie (AMC) s’il doit couvrir un service particulier à l’échelle de l’AMC. Les critères de couverture sont définis dans chaque ACV, y compris : des listes de codes HCPCS, des codes de la CIM-10 pour lesquels le service est couvert ou jugé non raisonnable et nécessaire. Les entrepreneurs de l’assurance-maladie publient des articles dans la base de données sur la couverture de l’assurance-maladie (MCD). Les articles traitent de la couverture locale, du codage ou de la facturation et des slogans liés à l’examen médical, et peuvent inclure tout nouveau matériel pédagogique, des instructions de codage ou une clarification de la politique existante en matière de facturation ou de slogans liés à l’examen médical.

Depuis le 1er décembre 2020, les codes L5856, L5857, L5858, L5973, L5980 et L5987 doivent faire l’objet d’une autorisation préalable par l’entremise de l’assurance-maladie dans tous les États et territoires. L’autorisation préalable aide les fournisseurs de matériel médical durable, de prothèses, d’orthèses et de fournitures médicales durables (DMEPOS) à s’assurer que les règles applicables en matière de couverture, de paiement et de codage du régime d’assurance-maladie sont respectées avant la livraison des articles DMEPOS. Le programme d’autorisation préalable aide à protéger le Fonds fiduciaire de l’assurance-maladie contre les paiements irréguliers tout en veillant à ce que les bénéficiaires puissent recevoir les articles DMEPOS dont ils ont besoin en temps opportun. Les exigences en matière d’autorisation préalable sont soumises à la région et aux lignes directrices du fournisseur.

Les slogans relatifs à des orthèses dont la date de service se situe dans la durée de vie utile raisonnable à partir de la date de service d’une orthèse identique ou semblable (code HCPCS semblable ou identique) payée antérieurement pour le même bénéficiaire, pour le même site anatomique, seront refusés puisque la durée de vie utile raisonnable n’a pas été respectée.

La durée de vie utile raisonnable (RUL) est la période à l’issue de laquelle l’assurance-maladie peut payer le remplacement de l’EMD perdu, volé ou irrémédiablement endommagé. Le calcul de la RUL est fondé sur le moment où l’équipement est livré au bénéficiaire, et non sur l’âge de l’équipement. La RUL sert à déterminer à quelle fréquence il est raisonnable de payer le remplacement de l’EMD dans le cadre du programme d’assurance-maladie et n’est pas explicitement énoncée comme une norme de durée de vie minimale. Lorsqu’il s’agit de la RUL, il faut tenir compte des « dommages irréparables » et de « l’usure irréparable ». Les dommages se rapportent à des événements imprévus, comme la perte ou le vol, et sont couverts par la RUL. L’usure est la détérioration subie par l’usage quotidien au fil du temps et qui ne peut être attribuée à un événement particulier. L’usure n’est pas couverte par l’assurance-maladie et ne répond pas aux exigences de la RUL.

Pour remplacer une orthèse identique ou similaire avant l’expiration de sa durée de vie utile, il doit y avoir une raison documentée pour laquelle l’appareil actuel ne répond plus aux besoins fonctionnels du patient. Voici quelques conseils que vous pouvez utiliser lors de la vérification d’un appareil identique ou similaire. Noridian et la GSC ont mis au point les ressources suivantes sur le régime d’assurance-maladie:

• Noridian La Même Carte ou Similaire

• CGS Recherche par Code Identique/Similaire

Pour vous aider à obtenir le remboursement approprié de votre entreprise et de vos patients, nous fournissons une liste exhaustive de documents, de guides et de ressources que vous pouvez consulter et utiliser au besoin.

Tout document de remboursement se trouve dans la section "Documents" de la page du produit.

À titre d’exemple, consultez la page du produit C-Leg.

• Guides de Documentation sur le Remboursement: Le guide de documentation traite de la justification médicale, du codage et des suggestions de facturation pour les produits de haute technologie Ottobock.

• Études Cliniques: Références et études relatives aux instruments Ottobock; y compris les résumés de recherches cliniques, les bibliographies et les liens vers les recherches publiées. Trouvez les Documents Essentiels sur les Preuves en visitant les pages consacrées aux produits C-Leg, Kenevo, Genium, X3, Harmony et C-Brace.

Quels sont les sujets examinés par les RAC?

Se tenir au courant des sujets proposés et approuvés que les RAC sont en mesure d’examiner.
Intitulé du thème de l’examen.

• Description de ce qui fait l’objet d’un examen

• États/régions MAC où les examens auront lieu

• Type d’examen (examen complexe / examen automatisé)

• Types de fournisseurs

• Codes concernés

• Références à la politique applicable

• Questions de vérification approuvées par le SGC

Ressources pour les patients: Vidéos (États-Unis seulement)

En plus de nos webinaires pour les professionnels de la santé, nous avons également créé une courte série de vidéos informatives pour aider les patients à mieux comprendre leurs droits et le processus de financement des dispositifs médicaux. Parcourez les liens ci-dessous pour les visionner.

• Ressources par niveau d’amputation

• Explication de l’assurance maladie

• Le processus: prothèses

• Ressources pour les patients